护理文书原因分析及整改措施范文八篇

2023-05-26|心得体会

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强化问题意识，持续抓好问题整改。坚持整改目标不变、整改劲头不松、整改力度不减，对已完成的整改任务，适时组织“回头看”，防止问题反弹;对还没有完全彻底解决的问题，严格按照整改方案，加强督促检查，确保按时整改到位;对需要较长时间整改的事项。下面是小编精心整理的护理文书原因分析及整改措施范文八篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

第1篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　今年我院通过对护理文件的检查，发现书写中存在许多问题，根据存在问题进行分析，有针对性采取措施，使存在的问题逐步得到解决，进一步提高护理文书书写质量，有效的减少因书写出现失误而导致护理纠纷的发生。为规范医嘱，提高护理文书书写质量，保证护理记录真实性、客观性、科学性。

　　1病历中书写存在的问题

　　1.1护理级别错误

　　护理级别界定认识不一，分级护理内容不为医生、护士所共识，医生不能完全界定，特别护理和一级、二级、三级，常盲目定义护理级别，遇到病情突变时医生不能及时与护士沟通，护理与医疗病历记录不一致，患者病情发生变化，又不能及时更改护理级别而引起护理记录过于简单，让人感到病情观察不正确，过于简单记录是否在隐瞒什么而产生护理纠纷。

　　1.2严格限定口头医嘱范围，规定急救、手术患者可执行口头医嘱，执行时护士要重复一遍并与医生再次核对无误后方可执行，事后护士应负责督促医生在6h内补记，除特殊情况外，护士拒绝执行口头医嘱。

　　1.3医嘱时效错误

　　医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符，医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，有时医生实际开写时间11Am，却写成10Am，护士忽略了核对医嘱开出的具体时间，或是医生开好医嘱后，未及时通知护士执行，使护士执行时间和医嘱时间间隔过长，这就存在一个延误抢救和治疗的潜在法律责任。

　　2护理单中存在问题

　　护理记录单存在涂改，错别字，日期填写不规范，诊断书写字迹不清，出院无时间，检查中发现个别病历体温单生命体征绘制与护理单生命体征不符等问题。

　　3其他护理文书书写中存在问题

　　3.1记录不规范眉栏项目漏填，记录中错字、别字、字迹潦草。

　　3.2记录不及时机械执行级别护理，病情变化不能及时记录。

　　3.3记录不全面记录内容大多为患者生命体征，条框式记录，千篇一律，重点不突出，通过记录看不出有价值内容。

　　3.4产时记录护士签名不规范，临时医嘱签名不封口。

　　3.5出入量记录：记录不准确，计算错误。

　　4原因分析

　　4.1法律观念淡漠，自我保护意识不强，护理人员还没有认识到即使我们在护理患者中没有失误，但由于护理记录的缺陷，在医疗纠纷中可能承担本不该承担、本可以避免的法律责任，没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用。

　　4.2护士对护理记录中书写的重要性认识不足。在工作中，往往只重视解决患者实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。

　　4.3个别护士工作责任心不强，在对患者进行治疗护理过程，观察不认真不仔细，检查中发现再重新转抄和补改，出现了一个人笔迹完成不同班次护理记录的情况。

　　4.4护理记录书写的基本功不扎实，一部分招聘的年轻的护士，缺乏工作经验，对护理记录规范要求未能掌握。

　　4.5由于护理人员编制不足，护士处于繁忙护理工作中，各种记录又要占用大量的时间和精力，护士工作疲劳，容易出现失误。

　　5对策

　　5.1对护理人员及时反馈检查结果，强化医护法制观念，加强工作责任心。

　　5.2加强对护士的培训，提高护士整体素质，提高护士对护理记录书写重要性的认识。

　　5.3对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让年轻护士尽快掌握护理记录书写规范要求，提高护理书写的基本功。

　　5.4加强护理记录书写质量管理，指定了科室护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。

　　5.5护理部定期不定期对科室进行检查，将重点放在护士是否及时准确观察病情，护理措施是否可行、合理，记录是否及时、客观，是否真实掌握内涵上。

　　5.6实行院科两级管理，认真检查督导，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。

　　使病历书写规范化，提高医院整体护理水平。

第2篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　推动基层党建工作重点任务落实

　　个别党支部对省委、市委关于基层党建工作的要求和精神学习传达不及时，未按照机关党委要求的时间节点学习传达。党建基础工作不扎实，对转入我局的党员的党员档案审核把关不严，由于个别同志党员意识淡化和组织工作不细致造成预备党员转正不及时。

　　整改措施：

　　（1）加强党的基层组织建设。认真贯彻《党和国家机关基层组织工作条例》及其《实施细则》，推行“党组、机关党委、党支部党建工作法”，签订年度党建工作目标职责书，层层压实党建职责，一抓到底，筑牢党的基层战斗堡垒。加强党的队伍建设，强化党员教育，激励一批有事业心、有本事的党员参与到党的建设中来，督促各支部用好支部手册、办好学习园地，做好会议签到、会议记录和发言稿、党课课件等原始资料的收集，做到党建工作痕迹管理，按照制度化、规范化的要求抓好党建工作。

　　（2）抓好各党支部集中学习“补课”，确保学习覆盖面。要以学习党章党规、学习习近平总书记系列重要讲话为主要资料，坚持读原著、学原文、悟原理，联系实际学、带着问题学、不断跟进学，领会掌握基本精神、基本资料、基本要求，做到学而信、学而思、学而行。

　　（3）建立健全党员干部基础信息库。以录全国党员管理信息系统为契机，再次核查全局党员干部党员档案及16项基础信息，及时更新党员干部名册，确保做到党员信息100%准确，并将党员档案资料与人事档案资料分类归档管理。

　　（4）用心用情解决遗留问题。就个别党员未及时转正的问题及时与市直机关工委进取沟通，切实采取补救措施，尽快解决遗留问题。

第3篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

　　4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置都尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

　　4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

　　4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

　　4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

　　4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

　　5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

　　5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清省地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

　　5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢拒坩束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

　　5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

　　5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

　　5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

第4篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　护理整改措施：

　　1、组织管理：根据医院的实际情况，对护理管理制度和流程进行了实际修改。

　　2.护理质量管理:根据医院实际情况，补充健全所有护理质量控制标准。

　　3、护理安全管理：加强护理安全管理知识教育，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装箱，并建立了交接登记簿。治疗室的冰箱药品也已存放在原包装箱中，并贴上醒目的标签。加强简单呼吸器操作技术培训，不断为护士提供学习和培训机会。

　　4、加强病房护理质量管理，组织护士每周学习一次：各种疾病的日常护理知识，要求大家掌握并通过考试;然后督促护士通过晨间提问和抽样检查，加强与患者的沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。

　　5.已开始使用住院患者护理风险评估表。

　　整改措施

　　1、医院感办数据正在逐步完善。

　　2.检查结束后，将手术室整理好，多余物品将移出手术室;空气消毒机的维护、维护及相关检查记录已联系厂家，将按规定要求到我院检查;呼吸机螺纹管已一次性更换，无需消毒。

　　3.手术室无菌包的化学指示胶带上的六个标记已按规范填写，并按要求粘贴在手术护理记录背面。

　　4.内镜室将废除原有的木质储镜柜，增加玻璃储镜柜。

　　5、加强医院感染管理，增加对医务人员手部卫生执行情况的监督次数和记录，更换内镜室干手用品。

　　6.要加强对医院感染管理知识的习，必须掌握和牢记医院感染爆发的定义和报告时限。

第5篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　护理整改措施：

　　1、组织管理：根据本院实际情况，以对各项护理管理制度和流程进行了实际修改。

　　2、护理质量管理：根据医院实际情况，对所有护理质控标准进行补充健全。

　　3、护理安全管理：加强护理安全管理知识宣教，提高护理安全管理意识。手术室备用药品已分类放入原包装盒内，并建立了交接登记本。治疗室冰箱药品也已放入原包装盒存放并贴上醒目标签。加强“简易呼吸器”使用操作技术培训，不断为护士提供学习训练机会。

　　4、加强病区护理质量管理，每周组织护士学习一次：各种疾病的护理常规知识，要求每人都能熟练掌握并以测试合格为准；再通过晨间提问和抽考的方式督促护士多多巡视，加强与患者的交流和沟通，掌握所有疾病信息，不断提高护理服务质量。

　　5、住院患者护理风险评估表已经开始使用。

　　院感管理整改措施

　　1、院感办资料正在逐步完善中。

　　2、检查结束后即将手术间进行整理，多余的物品移出手术间；空气消毒机维护、保养和相关检查记录已与厂家取得联系，他们将会按规定要求来我院进行检查；呼吸机螺纹管已改用一次性的了，无需再消毒使用。

　　3、手术室无菌包的化学指示胶带上六项标示已按规范填写完整，并按要求贴在手术护理记录单的背面。

　　4、内镜室将废除原有的木质储镜柜，添置玻璃储镜柜事宜正在进行中。

　　5、加强院感管理人员对医院感染管理的力度，增加对医务人员手卫生执行情况的督查次数和情况记录，内镜室的干手用品已予以更换合格。

　　6、加强医院感染管理知识学习，一定要掌握和牢记医院感染暴发定义和报告时限要求。

第6篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　主要存在问题：1、高风险评估不到位：漏评、错评。2、妇、儿科围手术期护理评估未评。3、血压/尿量填写不规范。

　　整改措施：

　　1. 重视对护士长的培训护理部定期对全院护士长进行培训，认真学习规范和标准，学习在护理文件管理中的技巧，提高护士长的管理能力。

　　2. 对于护理文件出现的问题各科室已经针对通报，并嘱其科室做出相应整改。

　　3.做好对护士应用电子病历书写技能的培训，及时掌握和更新知识。对于各科共性问题如：高风险评估错误、围手术期护理评估未评、血压/尿量填写等问题，护士长例会上再次做出培训。

　　4.加强科室之间沟通，避免因沟通不到位导致护理文件缺陷，护士在发现护理文件不正确时应及时联系手术室，。

　　5.2018年根据护理部新修订的检查标准检查。于07-02号护理部下发《护理评估制度》科室组织护士学习护理文件质量检查标准，督促护士按标准来做好护理文件的书写。

　　6.护理部护理文件质控小组7月成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

　　护理文书质量控制工作重点：

　　1、要求责任护士对新入院病人及时评估、宣教。护士长落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

　　2、严格交接班制度，对新入院不能及时到科室评估宣教的患者做好交班。

　　3、加强终末病历质量控制，及时签字。

　　4、本周护理部制定了关于评估制度的修订，并下发到各科室，定于7月03号进行护理文书培训。

　　5、护理部成立护理文书品管圈QCC,组员由各病区护理文书质控组长组成，圈长由护理部护理文书质控组长担任，7月进行现状调查。

第7篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：

　　一、发现问题

　　1、护理评估单出现漏项。

　　2、体温单诊断未填写。

　　二、原因分析

　　1、护士长工作督导不及时。

　　2、个别护士工作责任心不强。

　　3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。

　　三、整改措施

　　1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。

　　2、每周

　　二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。

　　3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。

第二篇：护理文书整改措施

　　篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施

　　护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法

　　从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果

　　2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

　　在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题

　　在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论

　　3.1问题分析

　　从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷

　　民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施

　　2.1医嘱单与护理记录单存在的问题

　　3.1问题分析

　　从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷

　　护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2客观性缺陷

　　护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。3.1.3准确性缺陷

　　护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4及时性缺陷

　　检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5连续性缺陷

　　在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2影响因素

　　3.2.1与护士知识不全面有关

　　护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。

　　3.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3法律意识淡薄

　　护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。3.3管理对策

　　影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用

　　3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。

　　3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。

　　3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2加强责任心、培养敬业精神

　　对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用

　　3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。

　　3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。

第8篇: 护理文书原因分析及整改措施

　　【摘要】目的：分析护理文件书写时存在的问题及解决方法。方法：选取20xx年5月至12月期间，随机抽取268份病例进行研究。分析存在的原因，并制定相应的解决方案。结果：在20xx年1月至10月期间，随机抽出的护理文件，全部合格。发现问题为5项，比20xx年度减少了5项。结论：只要坚持采取相应的解决方案，就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用。

　　【关键词】护理文件问题原因解决方法

　　护理文件是病人病例的重要组成部分，也是医学护理教学及法律事务的重要资料之一。尤其是发生医患关系纠纷时，护理文件有着非常重要的作用。所以如何保证护理文件的质量，就显得非常重要[1]。所以为了提高护理文件的书写质量，我院在20xx年5月至12月期间，特设立专门的负责人员进行护理文件检查，对出现的问题进行分析，并针对出现的问题采取相应的方案。现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选取20xx年5月至12月期间，随机抽取268份病例进行研究。

　　1.2方法

　　根据国家卫生部医政司编制的20xx版《病历书写基本规范》以及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》规定，对住院患者的护理文书进行质量控制。每月进行检查汇总。对检查中对发现的问题，利用护理部例会、早交班、护士例会、业务学习等机会，进行分析查找原因并提出整改措施。

　　1.3常见问题

　　在随机抽取的268份病例中，出现问题的病例为196份，其中字迹潦草，书写不符合格式的为39份，核对者或执行者签名有代签现象的为18份，页码错误的为28份，出现回顾性记录的为19份，护理记录与医疗记录不符的为11份，护理记录不完整的为17份，患者外出无记录的为7份，医嘱执行时间与护理记录不符的为16份，护理记录中对患者生命体征无记录的为24份，护理记录不按时、不规范的为17例。

　　2问题原因

　　2.1护理人员的法律意识不强，自我保护意识不够，马虎大意。在患者接受治疗时不能准确的记录治疗过程及病情情况。甚至在记录时存在涂改、代写和代签等现象。有的为了保证页面的整洁，使用刀片把原有的字迹进行刮除，或者重抄。

　　2.2护理人员未掌握书写规范，护理文件书写出现错误时应在错字上画上双横线，但是有些护理人员在错字上面进行涂、刮等方式进行掩盖，继续在原有的位置进行修改。

　　2.3护理人员的责任心不够，在对患者进行治疗的过程中，护理不仔细，观察不认真。出现记录马虎，不按时，对待患者出现外出时无记录，记录不规范等。

　　2.4相关管理人员对护理文件的管理不到位，相关人员没有重视护理文件的质量问题，对护理文件的各个环节检查不仔细。

　　2.5护理人员与主治医师交流较少，护理文件的书写是取决于护理人员主观意识的，由于护理人员与主治医师的想法不一致，并且医护之间交流较少，导致护理人员与医师在记录时出现不符的现象。

　　2.6护理人员的人数较少，加上护理工作较为繁忙，尤其是在患者较多时，护理人员的工作量比较多，书写时间较少。

　　3解决方法

　　3.1加强护理人员的法律学习，定期组织护理人员学习相关的法律知识，让其了解护理文件的重要性，了解每一位护理人员要做到认真、准确、及时书写的必要性。提高护理人员对护理文件的重视度。

　　3.2对护理人员进行书写培训，定期举行护理文件书写讲座，让护理人员提出在书写时遇到的问题，并让专业人事进行解答，让护士尽快的掌握书写规范，提高护理记录的规范性。

　　3.3严格控制护理文件的各个环节，采取不定期的对护理文件进行质量检查，对检查时出现的问题要及时更正。

　　3.4制定护理文件书写标准，制定书写评分标准，对写作格式、内容进行测评，对待有涂抹、未及时书写的护士，进行扣分制，并将检查结果纳入考核中。以此来提高护理人员的书写质量。

　　3.5增加护理人员的责任心，培养其临床观察能力，对护理人员进行教育，记录时要实事求是，严格要求自己要按时记录，有计划的对护理人员进行教育学习，从而指导护理人员正确的对病情进行评估，提高护理人员的记录水平。

　　3.6加强医护之间的交流，如果护理人员在记录时出现不符或者不明白情况时，应立即与主治医师进行沟通，询问记录出现差异的原因，进行及时更改。

　　3.7对护理人员进行合理搭配，如护理人员不够时，应及时的增加护理人员，进行合理搭配，减少护理人员由于工作繁忙而书写不规范的发生。

　　4结果

　　采取以上方案后，我院护理文件的书写质量得到非常大的提升，在20xx年1月至10月期间，随机抽出697份病例进行检查，结果全部护理文件评分均高于90分，全部合格。护理文件书写中存在的问题也有所改进，发现问题为5项，比20xx年度减少了5项。虽然还是存在着少数问题，但是根据研究说明，只要坚持采取相应的解决方案，就能达到提高护理治疗、保障医疗安全、减少医患纠纷的作用

　　参考文献

　　[1]范景芳，张静，武美岩.护理文件书写质量现状及干预对策研究[J].护理实践与研究，20xx，7（4）：10-12

　　[2]吴晓霞，董敏，吴玲燕.品管圈活动在降低老年鼻饲患者非计拔管中的效果分析[J].护士进修杂志，2012，27（18）：1649-1651

　　[3]陈锦.护理文件书写常见的问题与对策[J].全科护理，2012，10（1C）：250-251

　　[4]汪玲，段婷，高莹荧，等.巧妙运用综合测评分提高中职护理实训课堂教学效果的研究[J].护理实践与研究，2013，10（5）：104-105

　　[5]陈长英、田丽、曹小琴、等河南省所医院优质护理服务存在的问题分析及对策[J].护理研究，2012.26.（3）：646-647

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